Auf dem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Qualitätssicherung in der Zahnmedizin e.V. (DGQZ) diskutierten verschiedene Vertreter, wie man sich dem Thema Qualitätsmessung in der Zahnmedizin nähern kann. Die Krankenkassen, vertreten durch Antonius Wienefoet vom GKV-Spitzenverband, wünschen sich Indikatoren, die ihren Versicherten klare Auswahlkriterien bieten: etwa erweiterte Garantiezeiten, ein Qualitätsmanagement-System und Fortbildungen. Dr. Peter Müller, Vorstand der Stiftung Gesundheit, sieht Schwierigkeiten dabei, Patientenempfehlungen als feste Qualitätsindikatoren zu verwenden. Manipulationen durch absichtlich falsche positive oder negative Bewertungen können nicht ausgeschlossen werden. Kritik am Honorarsystem kam von Dr. Willi Janzen, niedergelassener Zahnarzt aus Versmold. Die Gebührenordnung und die Honorarverträge seien überaltert und würden den Stand moderner zahnmedizinischer Möglichkeiten nicht widerspiegeln.

Am Ende einigten sich die Teilnehmer auf die kleinsten gemeinsamen Nenner: die Gewährleistung über die gesetzliche Pflicht hinaus, die fachliche Fortbildung und ein zertifiziertes Qualitätsmanagement-System. Diese Indikatoren bieten sowohl Patienten als auch den Kostenträgern Hinweise auf hochwertige Behandlung und Produkte. Schein-Qualitätsbezeichnungen wie „zertifizierte Wohlfühlpraxis“ wurden als untauglich eingestuft, da sie nichts über die tatsächliche Leistung der Praxis aussagen. Am Ende ist die Diskussion um Qualitätsindikatoren damit noch lange nicht.

Weitere Informationen zum Symposium der DGQZ finden Sie in der DZW – Die Zahnarzt Woche.

In unserem Büro haben wir auch ein QM-System eingeführt. Hier geht es zwar nicht um die Sicherheit der Patienten. Aber ein wirtschaftlicher Schaden ist auch ärgerlich. Wenn wir etwa den Stiftungsbrief an viele tausend Empfänger per Post verschicken, dann erhält jeder Empfänger ein individuelles Anschreiben mit eigener Adresse. Für den Serienbrief müssen unsere Mitarbeiter die Adressen aufbereiten. Und das kann Fehler bergen. Verrutscht etwa eine Zeile, und die Postleitzahl stimmt nicht mehr, dann kommen tausend Briefe an uns zurück. Das bedeutet: Themenkonferenz, Artikel schreiben, Layout, Druck, kuvertieren und Porto waren umsonst. Und mehr: das Rückporto für die unzustellbaren Sendungen würde sich garstig auftürmen; etwa so wie die Postberge, die dann zurückkämen (in den kleinen gelben Postschütten gerechnet immerhin ein Turm von der Höhe eines fünfstöckigen Hauses, ungefähr). Ein wirtschaftlich immenser Schaden, entstanden durch einen Alltagsfehler, der jedem mal passieren kann. Schon bei dem Gedanken daran wird mir heiß und kalt.

So, schnell das Fenster öffnen und auf kühle Gedanken bringen…

Wir haben, QM sei Dank, für unseren Briefversand Ablaufpläne verfasst. Auf denen ist jeder einzelne Arbeitsschritt festgehalten. Und am Ende gibt es eine Checkliste, anhand derer man das Ergebnis kontrollieren kann. Die Ablaufpläne dienen nicht nur im Arbeitsalltag, gerade bei Krankheit oder Urlaubsvertretung gibt es den Mitarbeitern ein Stück Sicherheit, wenn sie die Aufgaben erledigen, mit denen sie sonst seltener befasst sind.

Ich habe mich zu einem Anhänger von Qualitätsmanagement entwickelt. Allerdings war es bei mir eine freiwillige Entscheidung. Mich hat kein Gesetzgeber dazu verpflichtet, bis zu einem bestimmten Zeitpunkt QM einzuführen. Wie ist das bei Ihnen, liebe Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten? Wie ist Ihre Sicht auf Qualitätsmanagement? Ich hoffe, Sie nehmen an unserer Studie Teil und beantworten die Fragen. Immerhin wurden Sie dann als Mitglied der repräsentativen Vertreter Ihres Standes ausgewählt; repräsentativ nach Fachdisziplin, Geschlecht, Art des geografischen Einzugsgebietes und vieler weiterer rechnerischer Stratifikationen mehr.

Die Ergebnisse können Sie dann auf unserer Internetseite www.stiftung-gesundheit.de nachlesen, und Auszüge daraus natürlich auch im Stiftungsbrief. Falls Sie ihn noch nicht abonniert haben, können Sie das hier tun: Stiftungsbrief abonnieren. Dann kriegen Sie ihn vierteljährlich kostenfrei zugeschickt. Es sei denn, einem unserer Mitarbeiter unterläuft beim Versand des Stiftungsbriefs ein Fehler mit den Adressen, weil er die Checklisten ignoriert. Dagegen ist QM machtlos.

In der Arzt-Auskunft haben wir mit dem Projekt “barrierefreie Praxis” entsprechende Kategorien integriert und bieten so präzisere Orientierungshilfe als bisher. Beispielsweise bei der Suche nach einer barrierefreien Arztpraxis oder nach Praxen, bei denen Gehörlose den Termin online oder per Fax vereinbaren können. Dabei geht es nicht um ein “Diktat der Barrierefreiheit”, sondern einfach um eine klare Kennzeichnung und damit Orientierung.

Es bedarf dabei einer klaren Abgrenzung der Begrifflichkeiten, denn “stufenfrei” heißt nun mal, dass keine Stufe zu Praxis überwunden werden muss. Darauf soll sich der Rollstuhlfahrer oder Gehbehinderte dann auch verlassen können. Niemandem ist geholfen, wenn der Patient vor einer angeblich rollstuhlgerechten Praxis steht und die vier kleinen Stufen zum Erdgeschoss schlecht und schon gar nicht ohne Hilfe überwinden kann. Da nützt es auch nichts, wenn es danach in der Praxis selbst keine weiteren Barrieren gibt.

Sicherlich fallen durch solche Normierungen auch Praxen unter die Kategorie “nicht stufenfrei zugänglich”, die eben nur über eine kleine Stufe zu erreichen sind und zu deren Patienten seit Jahren Rollstuhlfahrer gehören. Im Zweifel gelten die eindeutig definierten Kategorien, denn “ein bisschen barrierefrei” gibt es nicht. Klare Definitionen hingegen können viel Frust und auch unnötige Termine vermeiden helfen – und das ist für alle Beteiligten von Vorteil.

Dabei steht außer Frage, dass Praxisangestellte beispielsweise sehbehinderten Patienten bei der Orientierung in der Arztpraxis helfen oder auch bei der Überwindung der einen oder anderen Stufe eine helfende Hand gereicht und so die Behandlung in der Praxis ermöglicht wird. Das ist erfreulich und soll auch so bleiben, aber es bedeutet eben nicht, dass die Praxis barrierefrei ist. Denn Barrierefreiheit heißt nun mal, dass Räumlichkeiten, Medien oder Einrichtungen so angelegt sind, dass sie von jedem Menschen unabhängig von einer eventuell vorhandenen Einschränkung benutzt werden können und dass sie grundsätzlich ohne fremde Hilfe auffindbar, zugänglich und nutzbar sind. Seh- oder Gehörbehinderte sollen also nicht grundsätzlich in Begleitung ihrer Angehörigen oder Freunde zum Arzt gehen müssen.

Zudem geht es bei der barrierefreien Praxis auch in keiner Weise darum, mit dem Finger auf Praxen zu zeigen, die aus den unterschiedlichsten Gründen nicht barrierefrei sind. Auch hier sind die Gründe mannigfaltiger Art: vom denkmalgeschützten Haus, für das die Genehmigung einer Rampe verweigert wird, über fehlende Behindertenparkplätze, da die Praxis in einer Fußgängerzone liegt – und zu guter Letzt den oft erheblichen Kosten für einen umfangreichen Praxisumbau.

Barrierefreiheit ist kein Dogma, sondern dient einzig als Orientierungshilfe. Es geht außerdem darum Barrierefreiheit zu thematisieren und ein Bewusstsein dafür zu schaffen – damit Aussagen wie “das WC ist barrierefrei, aber nicht mit dem Rollstuhl zugängig” niemanden mehr in die Irre tappen lässt.

Allen Menschen einen barrierefreien Zugang zum öffentlichen Raum zu ermöglichen ist ein wichtiges Anliegen dieser Bundesregierung. Wir werden weiter daran arbeiten, vorhandene Hemmnisse Schritt für Schritt abzubauen, um Menschen mit Behinderungen einen gleichberechtigten Zugang zu allen Lebensbereichen zu ermöglichen. Das Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen mit dem Ziel einer inklusiven Gesellschaft wird dabei die Richtschnur unseres Handelns sein.

Von den Erfolgen beim Abbau von Barrieren profitieren aber nicht nur behinderte, sondern auch kranke und ältere Menschen. Wer freut sich nicht mit Kinderwagen, Einkaufstüten oder einem schweren Koffer bepackt, über den Komfort eines Aufzugs anstelle einer Treppe? Auf den Punkt gebracht: Mehr Barrierefreiheit bedeutet mehr Lebensqualität für viele Menschen in unserem Land.

Der barrierefreie Zugang zu ärztlicher Versorgung, gerade auch zu ambulanten Angeboten, spielt dabei eine besonders wichtige Rolle. Bereits bei der Planung, dem Bau und der Ausstattung einer Praxis sollten die spezifischen Bedürfnisse behinderter Menschen mitberücksichtigt werden. Für die Patientinnen und Patienten kann die Zugänglichkeit einer Praxis ein gewichtiges Argument bei der Auswahl eines Arztes sein, so dass barrierefreie Praxen hier zusätzlich punkten können.

Das gerade gestartete Projekt “Barrierefreie Praxis” der Stiftung Gesundheit ist ein guter Weg, um Ärzte und weitere Leistungserbringer im Gesundheitssystem für dieses wichtige Thema zu sensibilisieren und die zum Teil noch ungenauen Kenntnisse darüber, was Barrierefreiheit konkret bedeutet, gezielt zu fördern. Gleichzeitig schafft das Projekt mehr Transparenz über barrierefreie Behandlungsangebote und erleichtert den Bürgerinnen und Bürgern die gezielte Suche nach solchen Angeboten. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales unterstützt das Projekt fachlich und hofft auf eine große Beteiligung.

Der Stiftung Gesundheit und allen am Projekt “Barrierefreie Praxis” Beteiligten danke ich für ihr Engagement und wünsche dem Projekt großen Zuspruch und gute Ergebnisse.

Hans-Joachim Fuchtel

Vorab möchte ich mal zwei Punkte festhalten:

• nicht alle, die mal anderer Meinung sind, müssen sogleich blöde oder böse sein
• der persönliche Kontakt zwischen Arzt und Patient wird heute und morgen noch nicht vollständig abgeschafft

Alles darüber hinaus ist derzeit Dissens in Deutschland. Und weil das Thema eine der großen Kontroversen der nächsten Jahre zu werden verspricht, haben wir in der diesjährigen Studie „Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit“ die Mediziner nach ihrer Einschätzung gefragt.

Das Bild ist klar konturiert. So erwarten über 40 Prozent der Ärzte, dass früher oder später ganz offen Therapieberatung über Callcenter angeboten werden wird. 69 Prozent vermuten gar, dass in diesem Bereich bereits viel mehr gemacht wird, als die Betreiber öffentlich zugeben.

Wie besorgt Ärzte wegen dieser Entwicklungen sind, zeigt sich daran, dass fast 81 Prozent der Meinung sind, dass Therapieberatung über Telefon auch künftig in Deutschland verboten bleiben muss. Gerade mal 28 Prozent sind der Meinung, dass niedergelassene Ärzte mit dieser Entwicklung nichts zu tun haben.

Die Dissonanz zwischen diesen Werten – 81 Prozent wollen‘s verbieten lassen, 69 Prozent vermuten, dass es schon getan wird – zeigt, dass sich Ärzte bei dieser Entwicklung übergangen fühlen und dem entsprechend ablehnend entgegensehen.

Die Debatte ist schon jetzt sehr aufgeladen, und „Call-Center-Medizin“ längst zum Kampfbegriff verkommen. Dabei ist die Möglichkeit, telefonisch Gesundheitsinformationen einzuholen, ja zunächst einmal nicht pauschal zu verurteilen. Gerade für das Problem der Unterversorgung könnte hier ein Lösungsansatz stecken. Manche Nachbarländer wie etwa die Schweiz arbeiten bereits mit Telemedizin-Lösungen – vielleicht lohnt es sich, den Blick einmal unvoreingenommen dorthin zu wenden und aus den Erfahrungen zu lernen.

Als ein Segment der diesjährigen Befragung für die Studie „Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit“ haben wir danach gefragt.

Dass die Mehrheit der Ärzte bereits ganz allgemein von dem einen oder anderen Dienst gehört hat, war nicht so überraschend. Interessanter war dann aber doch, mit welcher Deutlichkeit sich die einzelnen Portale auch in der Wahrnehmung der Ärzte unterscheiden. So ist der Markführer immerhin 71 Prozent der Ärzte ein Begriff, während der Zweitplatzierte immerhin noch auf 52 Prozent Bekanntheit kam. Danach bricht die Markenbekanntheit dann jedoch drastisch ab: Einen dritten Anbieter kannten immerhin noch fast 18 Prozent, während sich der Rest im Bereich unter fünf Prozent Bekanntheit bewegte.

„Kennen“ bedeutet aber noch lange nicht „Mitmachen“. Deshalb haben wir auch gefragt, ob und wenn ja, wofür die Ärzte die Arztnetzwerke nutzen. 65,2 Prozent der Ärzte nutzen die eine oder andere Arzt-Plattform – und sei es, dass sie nur sporadisch reinschauen. Doch es gibt unter ihnen auch „heavy user“, die diese neuen Instrumente offenkundig schon in den Arbeitsalltag integrieren: Mehrmals pro Woche oder gar täglich loggen sich 30,4 Prozent der Ärzte ein.

Und was suchen die Ärzte in den Netzwerken? Die Kommunikation mit Kollegen steht eher nicht im Vordergrund, nur 27 Prozent der Portalnutzer gaben dies an. Der eigentliche Vorteil der Portale scheint in den angebotenen Informationen gesehen zu werden: 68 Prozent informieren sich hier über Gesundheitspolitik, 51 Prozent sind auf fachliche Fortbildung aus, 47 Prozent wollen Aktuelles zur berufsständischen Politik wissen, und immerhin noch 32 Prozent informieren sich über Rechtsfragen.

Fazit: Arztnetzwerke im Internet sind offenkundig dabei, bei der großen Zahl der Ärzte in den Alltag einzuziehen – in den Arbeitsalltag allerdings, denn anders als bei den Facebooks und *vz dieser Welt steht nicht die Unterhaltung im Vordergrund, sondern berufsrelevante Sujets.

Aber das darf ich eigentlich noch gar nicht sagen, denn die Studie „Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit 2009“ wird erst im November veröffentlicht.

Das Paradigma der Honorierung muss sich vom kranken zum gesunden Menschen hin wandeln. Die Leistungserbringer sollen insbesondere dann honoriert werden, wenn die Patienten möglichst lange gesund sind.

Eine wichtige Rolle spielt in diesem Zusammenhang die Compliance, das heißt die Therapietreue der Patienten. Voraussetzung für gute Compliance ist, dass Patienten zum einen Wissen über die Konsequenzen der Therapie und zum anderen Vertrauen in den Arzt haben. Dafür müssen Versicherte eine möglichst umfassende Information über den jeweiligen Leistungserbringer erhalten. Diese kann von anderen Versicherten, Krankenkassen, Leistungserbringern oder auch von einer unabhängigen Institution kommen, die eine Bewertung der Leistungserbringer vornimmt. Es ist deshalb zu begrüßen, wenn – wie dies gegenwärtig geschieht – die Krankenkassen über die Befragung ihrer Versicherten versuchen, mehr Transparenz hinsichtlich der Qualität der Versorgung in das System zu bringen.

Sehr sinnvoll ist daher die verstärkte Investition in die Compliance der Versicherten – sei es durch Information, sei es durch Stärkung der Patientenzufriedenheit und des Vertrauens. Denn je rationaler die Akteure im Gesundheitswesen mit den knappen Mitteln umgehen, umso effizienter und effektiver wird das System.

Einen Weg dorthin stellt eine dezentrale indikationsbezogene Komplexpauschale dar. Hierbei wird zwischen einzelnen Kassen und Gruppen von Leistungserbringern eine Komplexpauschale dezentral vereinbart. Ein gutes Beispiel hierfür ist das MS-Projekt in Gießen. Dort wurden pro Patient 13.000 Euro vereinbart, die interne Verteilung wird unter den Akteuren geregelt. Bemerkenswert ist, dass die Patientenzufriedenheit und die Qualität der Versorgung der MS-Patienten höher ist als in vergleichbaren anderen Modellen. In diesem Projekt haben die Akteure einen Anreiz, möglichst sparsam mit den knappen Ressourcen umzugehen. Denn je weniger sie für den MS-Patienten ausgeben, umso höher wird ihr verbleibendes Honorar sein. Alles in allem kann festgehalten werden, dass Therapietreue einen signifikanten Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsfaktor in unserem Gesundheitssystem darstellt.

Und so stand es dann auch geschrieben: Behandlungsfehler bei jedem Dritten Praxis-Arzt: eine Studie fordert mehr Qualitätsmanagement.

Schade, denn das war schlicht ausgedacht, denn wir fordern nicht. Schade, Chance vertan, denn eigentlich ist die Geschichte richtig spannend. Denn Ärzte sind es, die begonnen haben, eine fruchtbare Fehlerkultur zu entwickeln. Ärzte sind es, die sich um Qualitätsmanagement bemühen. Ärzte sind es, die damit einen Zuwachs an Patientensicherheit erreichen. Und damit kein Journalist vor solch Auffälligkeiten erschrecken muss, gibt es dafür eine repräsentative Studie, mit solider Methodik und differenzierten Aussagen und Erkenntnissen, auf die er sich beziehen kann.

Liebe Journalisten, Sie lernen, dass „Hund beißt Mann” keine interessante Geschichte ist, wohl aber „Mann beißt Hund”. Und trotzdem musste hier nochmal das Klischee ´ran und es ward getitelt: „Arzt macht Fehler”. Dabei steckt hier doch solch eine Mann-beißt-Hund-Geschichte: Ein Berufsstand modernisiert sich. Fragen Sie zum Vergleich doch mal nach Fehlerkultur und Qualitätsmanagement bei, sagen wir, Verwaltungsbeamten, Lehrern, Journalisten.

Das ist aber beileibe nicht der einzige interessante Aspekt: Über die Jahre konnten wir in der Fortsetzungsstudie beobachten, wie sich die Implementierung des Qualitätsmanagements vollzog. Einer der aufregendsten Aspekte davon war der Wettbewerb der verschiedenen Zertifizierungssysteme.

Noch 2007, in der ersten Studie, hatten sich lediglich ein Drittel der Responder überhaupt für ein QM-System entschieden. Marktführer war damals mit großem Abstand DIN EN ISO 9000ff mit 12 Prozent, also gut einem Drittel der bisherigen Zertifizierungen. QEP, das damals gerade gestartete QM-System der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, lag bei einem Anteil von 4,9 Prozent. Damals war “DIN” bisweilen noch synonym mit QM. Da haben sogar in Einzelfällen windige Berater einer Ein-Personen-Psychotherapeuten-Praxis das sündhaft teure DIN EN ISO-Verfahren aufgeschwatzt – mit Hinweis auf die vermeintliche Gesetzeslage. Humbug, wenn nicht gar Betrug, war so etwas.

In diesem Jahr nun hat QEP das ISO-System in der Verbreitung überholt. QEP liegt nun bei einem Anteil von 26,4 Prozent. ISO hat mit 24,1 Prozent seine deutliche Führung verloren.

Die Entwicklung erscheint schlüssig, wenn man bedenkt, dass QEP speziell für die Anforderungen kleinerer Arztpraxen entwickelt wurde, während das ISO-System ursprünglich aus industriellen Zusammenhängen stammt und sich heute im Medizinbetrieb als eher für größere Einheiten tauglich gezeigt hat. Zudem ist QEP kostengünstiger – und auch seine Herkunft aus der KBV dürfte eine Rolle spielen.

Spannend wird 2010 die Frage, was den Arztpraxen droht, die noch immer kein QM-System implementiert haben. Zu Ende 2009 ist QM verpflichtend vorgeschrieben für alle niedergelassenen Ärzte.

Einen Schwerpunkt setzten wir in diesem Jahr auf einen wesentlichen Ausläufer von QM: das Thema Patientensicherheit, Critical Incidents, Ablauf- und Behandlungsfehler. Von 985 Ärzten, Zahnärzte und Psychotherapeuten haben wir valide Fragebögen zurückbekommen.

Und nun dies: Weit mehr als 90 Prozent der Responder haben diese Fragen zu Critical Incidents, zu Fehlern und Fehlern mit Patientenschaden beantwortet. Freiwillig. Wobei keine der Fragen und Antworten obligatorisch war, sondern leicht hätte überblättert werden können. Die Auswertung ist noch nicht fertig, doch schon die Auskunftsbereitschaft der Ärzte überrascht bei einem Thema, das noch vor wenigen Jahren tabu war.

Ich bin mir sicher, da wächst eine neue, gute Fehlerkultur heran. Zu denen, die dazu einen erheblichen Beitrag geleistet haben, zählt zweifellos das Aktionsbündnis Patientensicherheit. Mit der Aktion und der Broschüre “Aus Fehlern lernen” hat das Aktionsbündnis dem Thema im vergangenen Jahr eine intensive Fachöffentlichkeit beschert.